Dermatornitología

Hará aproximadamente un año, en una ruta de montaña, con unos amigos, por los Ports de Tortosa-Beseit, que pude observar a 2 grandes rapaces que volaban por encima de nuestras cabezas.

La frustración de ser incapaz de poder identificarlas, de que nadie del grupo me pudiera ayudar, junto a la enorme ineficiencia de los teléfonos móviles en su capacidad de disponer de zoom, me iniciaron en esta afición.

Al cabo de una semana ya había estudiado 3 o 4 tutoriales de identificación de rapaces y tenía mi primer libro sobre este tema entre las manos.

En un mes, disponía de prismáticos y de una nueva Sony bridge con un zoom de 600 mm, para poder fotografiar y luego consultar lo que había retratado.

La pasión me pilló de forma tan repentina e intensa que en menos de un año tengo ya una biblioteca de más de 15 volúmenes y he realizado 3 viajes a destinos ornitológicos para poder observar aves, y he participado en 5 cursos de formación ornitológica, así como a mi primer congreso ornitológico (Delta Birding Festival).

En menos de un año he identificado a más de 300 especies distintas y actualmente soy capaz de reconocer, sin ayuda, a un centenar de pájaros.

El apasionante estudio de la ornitología, la urgente necesidad de aprender de forma rápida, y las tecnologías aplicadas a la docencia me han hecho replantear los sistemas de estudiar y enseñar la dermatología.

Similitudes entre la dermatología y la ornitología

Realmente existen muchos sistemas de estudio e innumerables métodos de docencia, pero los que llevamos años en el mundo de la enseñanza, tenemos claro que algunos nos resultan útiles y otros no.

Durante las primeras clases que imparto de Dermatología en la UIC-Barcelona, invito a un alumno a salir a la pizarra y a describir algún caso clínico.

Inevitablemente, el alumno empieza su descripción, intentado encontrar la lesión elemental y buscando un lenguaje muy dermatológico para comentar lo que ve: «veo unas pápulas eritematosas…», comentan en ocasiones, en otras de forma mucho menos sofisticada: «veo unas lesiones dermatológicas…».

A veces les lleva años darse cuenta de que, en general, los dermatólogos realizamos diagnósticos, no por la descripción de las lesiones elementales, como cabría suponer, ya que dedicamos una parte importante de nuestro tiempo docente a puntualizar cómo son y cómo se clasifican, sino por el entorno.

El entorno del paciente

¿A qué nos referimos al hablar del entorno?

Llamemos entorno, por decirlo de algún modo, a lo que envuelve al paciente. Pongamos un ejemplo simple en el diagnóstico de un acné: si yo me centro en la descripción de la lesión elemental, esta puede variar de forma enorme y me puede ciertamente confundir.

Si el paciente ha pasado la tarde frente al espejo exprimiendo sus granos, veremos excoriaciones y eritema, si se ha aplicado una pomada grasienta durante semanas quizás veamos solo microquistes, si ha tomado amoxicilina para tratar una faringo-amigdalitis concomitante, no veré ni una pústula, si lleva días aplicando peróxido de benzoilo de forma generosa veremos un eritema generalizado con zonas eccematosas, pero el diagnóstico sigue siempre siendo acné.

¿Como realizamos en realidad este diagnóstico?

Por el entorno. Si yo tengo una paciente que es una chica de 13 años que lleva 2 años con una dolencia que le afecta la piel de la cara, sin que nadie añada nada más a su descripción dermatológica, mi cerebro, organizado en algoritmos automáticos generados por los centenares de pacientes vistos, me sugiere de forma clara: podría ser un acné.

Luego, observando las lesiones elementales, por supuesto, busco confirmar o descartar la hipótesis generada de forma intuitiva, casi inmediata, por mi sistema cognitivo.

Podríamos citar múltiples ejemplos de enfermedades que vemos y que su aspecto cambia de forma notable, pero «el entorno» nos permite realizar el diagnóstico. Una atopia, una psoriasis, una dishidrosis, una hidrosadenitis supurativa, por poner algunos ejemplos.

En muchas ocasiones los dermatólogos, antes de que el paciente inicie sus explicaciones, ya hemos realizado el diagnóstico y por delicadeza médica permitimos que el paciente nos cuente lo que él interpreta que puede ser el motivo de lo que le ocurre.

A menudo, sin que el paciente llegue a sentarse, diagnosticamos dermatitis seborreicas, acnés, alopecias, psoriasis, rosáceas, queratosis actínicas y muchas más dolencias comunes y que pueden representar un 80% de nuestros enfermos.

Hagan la prueba, realicen un juego en un día de consulta normal para intentar identificar el motivo de la consulta antes de que el paciente se siente o empiece a explicar. Quedarán pasmados de nuestra capacidad de observación, deducción y de cómo nuestra intuición médica (por repetición constante de las enfermedades comunes en las consultas) nos permite adelantarnos al diagnóstico casi sin observar la piel de nuestros sorprendidos pacientes.

En ornitología el proceso funciona de forma parecida. Al empezar a observar aves, lo que queremos es poder identificar el pájaro que vemos a partir de la forma del pico, o si el pájaro en observación tiene un pili de un color distinto al obispillo, o si las plumas primarias se mantienen separadas de las secundarias o tienen un tono ligeramente más parduzco que las plumas cobertoras, o si su pulgar está en ángulo recto.

Más tarde salimos al campo, con un ornitólogo experto y a lo lejos se nos cruza un pájaro que para nosotros no es más que un pequeño puntito marrón en el horizonte.

Nuestro compañero, maestro, formador, guía, llamen como quieran a la persona que nos acompaña a ver aves, declama, por ejemplo, sin vacilar: «es un colirrojo tizón (Phoenicurus ochruros)».

Nosotros nos quedamos con la boca abierta, pasmados, ¡alucinados de su capacidad de observación ultra telescópica! – ¿cómo diantres ha sido capaz de verle el pico, la forma, los colores, el ojo, las primarias, las cejas, si existen más de 400 tipos de aves para identificar en nuestra geografía?

La solución es simple y muy dermatológica. El maestro ornitológico ha usado el mismo sistema que usamos nosotros con nuestros años de experiencia al ver enfermos de la piel: el entorno.

Si un estudiante de Dermatología delante de una pápula excoriada en una muñeca intenta pensar en las 220 enfermedades de su manual de dermatología, y el dermatólogo solo duda entre liquen plano o escabiosis, en el campo la situación es la misma. El ornitólogo experimentado conoce la migración y sabe de memoria en el mes de febrero qué pájaros han marchado a África para pasar un invierno más templado. El ornitólogo conoce los hábitos circadianos, algunos pájaros solo se mueven al amanecer, o de noche. El pájaro lo vimos en una zona boscosa (descartamos todos los pájaros acuáticos y las grandes rapaces).

El pájaro se posó entre las ramas o se dirigió a la cima del árbol, los pájaros tienden a comportarse de forma parecida por lo que respecta a sus posadores. Y después de este ejercicio a nuestro maestro ornitólogo, en realidad solo le quedan 4 o 5 opciones de las 400 aves que tenemos en nuestra guía. Si encima puede oír, aunque sea de lejos, el reclamo o intuye un poco el color de alguna parte del ave, ya tiene el diagnóstico certero.

A los ojos del estudiante de Ornitología, el proceso es casi mágico, igual que a nuestros pacientes cuando diagnosticamos un eritema fijo pigmentario les puede parecer ciencia ficción.

¿Cómo se puede mejorar esta situación?

Quizás deberíamos modificar nuestros sistemas de estudio o al menos cambiar el orden en el que estudiamos las cosas.

Si enseñáramos Dermatología Topográfica (de hecho, recuerdo hace años un fantástico manual de dermatología de urgencias para residentes que organizaba sus capítulos por la localización de la lesión a estudiar).

En lugar de hablar de enfermedades o de grupos de enfermedades: «hoy toca enfermedades ampollosas autoinmunes», «hoy hablamos de psoriasis y dermatitis seborreica»; imagínense que diéramos clase por zonas anatómicas: «hoy nos centramos en la mano; ¿qué enfermedades podemos ver por orden de frecuencia en el dorso de las manos?, ¿entre los dedos?, ¿en las palmas?», «hoy consideraremos dermatosis de localización facial, de más a menos frecuente ¿qué es lo que hallamos en la cara de nuestros pacientes?».

Posiblemente, al final del curso los estudiantes tendrían claro, como mínimo, las enfermedades más comunes que de forma más habitual aparecen en cada una de las zonas anatómicas, y luego con la descripción de las lesiones elementales solo les quedaría confirmar o descartar la enfermedad que han estado observando.

Si no lo hacemos así, los médicos no dermatólogos necesitarían años de experiencia para poder llegar a estas conclusiones: si observo rojez en las mejillas, es necesario que me enseñen que la rosácea es mucho más habitual que el lupus o que una porfiria. ¡Y no tengo que pedir un estudio de autoinmunidad o porfirinas a todos mis pacientes afectos de cara roja!

En ornitología creo que el sistema también tiene que ser modificado, en lugar de usar guías de identificación de aves, lo más útil sería estudiar el comportamiento y la distribución de las aves. Unas guías que nos indicaran cómo actúan los pájaros, en qué meses, en qué zonas, y de qué modo los podemos observar. Si paseamos por un robledo en el mes de marzo, a 1.200 m de altitud y un pájaro sale de la rama de un árbol y se coloca en otra rama, lo más común es que sea un…

Aquí les dejos pues las reflexiones de un dermatólogo con cierta experiencia en la docencia y de un ornitólogo R1. ¡Deseo que les sean útiles o que les despierten una nueva pasión, tal y como me ha ocurrido a mí!

Bibliografía

R. Jacques, A. Sabouraud
A manual of regional topographical dermatology
Marschall Ed, New York (1940) Google Scholar

L. Svensson
Guía de Aves: España, Europa y Región Mediterránea
Ed Omega, Estocolmo (2009) Google Scholar