Dermatornitologia

Farà aproximadament un any, en una ruta de muntanya, amb uns amics, pels Ports de Tortosa-Beseit, que vaig poder observar dues grans rapinyaires que volaven per sobre dels nostres caps.

La frustració de ser incapaç de poder identificar-les, que ningú del grup em pogués ajudar, al costat de l’enorme ineficiència dels telèfons mòbils en la capacitat de disposar de zoom, em van iniciar en aquesta afició.

Al cap d’una setmana ja havia estudiat 3 o 4 tutorials d’identificació de rapinyaires i tenia el meu primer llibre sobre aquest tema entre les mans.

En un mes, disposava de prismàtics i una nova Sony bridge amb un zoom de 600 mm, per poder fotografiar i després consultar el que havia retratat.

La passió em va agafar de forma tan sobtada i intensa que en menys d’un any tinc ja una biblioteca de més de 15 volums i he fet 3 viatges a destins ornitològics per poder observar aus, i he participat en 5 cursos de formació ornitològica, així com al meu primer congrés ornitològic (Delta Birding Festival).

En menys d’un any he identificat més de 300 espècies diferents i actualment sóc capaç de reconèixer, sense ajuda, un centenar d’ocells.

L’apassionant estudi de l’ornitologia, la necessitat urgent d’aprendre de forma ràpida, i les tecnologies aplicades a la docència m’han fet replantejar els sistemes d’estudiar i ensenyar la dermatologia.

Similituds entre la dermatologia i l’ornitologia

Realment hi ha molts sistemes d’estudi i innombrables mètodes de docència, però els que portem anys al món de l’ensenyament tenim clar que alguns ens resulten útils i d’altres no.

Durant les primeres classes que imparteixo de Dermatologia a la UIC-Barcelona, convido un alumne a sortir a la pissarra ia descriure algun cas clínic.

Inevitablement, l’alumne comença la seva descripció, intentant trobar la lesió elemental i buscant un llenguatge molt dermatològic per comentar el que veu: «veig unes pàpules eritematoses…», comenten de vegades, d’altres de manera molt menys sofisticada: «veig unes lesions dermatològiques…».

De vegades els porta anys adonar-se que, en general, els dermatòlegs realitzem diagnòstics, no per la descripció de les lesions elementals, com es podria suposar, ja que dediquem una part important del nostre temps docent a puntualitzar com són i com es classifiquen, sinó per l’entorn.

L’entorn del pacient

A què ens referim a parlar de l’entorn?

Anomenem entorn, per dir-ho d’alguna manera, allò que envolta el pacient. Posem un exemple simple en el diagnòstic d’un acne: si jo em centro en la descripció de la lesió elemental, pot variar de forma enorme i em pot certament confondre.

Si el pacient ha passat la tarda davant del mirall esprement els seus grans, veurem excoriacions i eritema, si s’ha aplicat una pomada greixosa durant setmanes potser vegem només microquistes, si ha pres amoxicilina per tractar una faringo-amigdalitis concomitant, no veuré ni una pústula , si porta dies aplicant peròxid de benzoil de forma generosa veurem un eritema generalitzat amb zones eccematoses, però el diagnòstic segueix sempre sent acne.

Com realitzem en realitat aquest diagnòstic?

Per l´entorn. Si jo tinc una pacient que és una noia de 13 anys que porta 2 anys amb una malaltia que li afecta la pell de la cara, sense que ningú no afegeixi res més a la seva descripció dermatològica, el meu cervell, organitzat en algorismes automàtics generats pels centenars de pacients vistos, em suggereix de manera clara: podria ser un acne.

Després, observant les lesions elementals, és clar, busco confirmar o descartar la hipòtesi generada de forma intuïtiva, gairebé immediata, pel meu sistema cognitiu.

Podríem citar múltiples exemples de malalties que veiem i que el seu aspecte canvia de manera notable, però «l’entorn» ens permet fer el diagnòstic. Una atòpia, una psoriasi, una dishidrosi, una hidrosadenitis supurativa, per posar-ne alguns exemples.

Moltes vegades els dermatòlegs, abans que el pacient iniciï les seves explicacions, ja hem realitzat el diagnòstic i per delicadesa mèdica permetem que el pacient ens expliqui allò que ell interpreta que pot ser el motiu del que li passa.

Sovint, sense que el pacient arribi a seure, diagnostiquem dermatitis seborreiques, acnes, alopècies, psoriasi, rosàcies, queratosis actíniques i moltes més malalties comunes i que poden representar un 80% dels nostres malalts.

Feu la prova, feu un joc en un dia de consulta normal per intentar identificar el motiu de la consulta abans que el pacient se senti o comenci a explicar. Quedaran esbalaïts de la nostra capacitat d’observació, deducció i de com la nostra intuïció mèdica (per repetició constant de les malalties comunes a les consultes) ens permet avançar-nos al diagnòstic gairebé sense observar la pell dels nostres sorpresos pacients.

En ornitologia el procés funciona de manera semblant. En començar a observar aus, el que volem és poder identificar l’ocell que veiem a partir de la forma del bec, o si l’ocell en observació té un pili d’un color diferent del bisbe, o si les plomes primàries es mantenen separades de les aus secundàries o tenen un to lleugerament més bru que les plomes cobertores, o si el polze està en angle recte.

Més tard sortim al camp, amb un ornitòleg expert i de lluny se’ns creua un ocell que per a nosaltres no és més que un petit puntet marró a l’horitzó.

El nostre company, mestre, formador, guia, truquin com vulguin a la persona que ens acompanya a veure aus, declama, per exemple, sense vacil·lar: «és un cua-roja tizón (Phoenicurus ochruros)».

Nosaltres ens quedem amb la boca oberta, esbalaïts, al·lucinats de la seva capacitat d’observació ultra telescòpica! – com diantres ha estat capaç de veure’l el bec, la forma, els colors, l’ull, les primàries, les celles, si hi ha més de 400 tipus d’aus per identificar a la nostra geografia?

La solució és simple i molt dermatològica. El mestre ornitològic ha fet servir el mateix sistema que fem servir nosaltres amb els nostres anys d’experiència en veure malalts de la pell: l’entorn.

Si un estudiant de Dermatologia davant d’una pàpula excoriada en una nina intenta pensar en les 220 malalties del seu manual de dermatologia, i el dermatòleg només dubta entre liquen pla o escabiosi, al camp la situació és la mateixa. L’ornitòleg experimentat coneix la migració i sap de memòria al mes de febrer quins ocells han marxat a Àfrica per passar un hivern més temperat. L’ornitòleg coneix els hàbits circadians, alguns ocells només es mouen al clarejar, o de nit. L’ocell el vam veure en una zona boscosa (vam descartar tots els ocells aquàtics i els grans rapinyaires).

L’ocell es va posar entre les branques o es va dirigir al cim de l’arbre, els ocells tendeixen a comportar-se de manera semblant pel que fa als posadors. I després d’aquest exercici al nostre mestre ornitòleg, en realitat només li queden 4 o 5 opcions de les 400 aus que tenim a la nostra guia. Si a sobre podeu sentir, encara que sigui de lluny, el reclam o intueix una mica el color d’alguna part de l’au, ja té el diagnòstic precís.

Als ulls de l’estudiant d’Ornitologia, el procés és gairebé màgic, igual que als nostres pacients quan diagnostiquem un eritema fix pigmentari els pot semblar ciència-ficció.

Com es pot millorar aquesta situació?

Potser hauríem de modificar els nostres sistemes d’estudi o almenys canviar l’ordre en què estudiem les coses.

Si ensenyéssim Dermatologia Topogràfica (de fet, recordo fa anys un fantàstic manual de dermatologia d’urgències per a residents que organitzava els seus capítols per la localització de la lesió a estudiar).

En lloc de parlar de malalties o de grups de malalties: «avui toca malalties ampul·loses autoimmunes», «avui parlem de psoriasi i dermatitis seborreica»; imagineu-vos que donéssim classe per zones anatòmiques: «avui ens centrem a la mà; quines malalties podem veure per ordre de freqüència al dors de les mans?, entre els dits?, als palmells?», «avui considerarem dermatosi de localització facial, de més a menys freqüent què és el que trobem a la cara dels nostres pacients?».

Possiblement, al final del curs els estudiants tindrien clar, com a mínim, les malalties més comunes que de forma més habitual apareixen a cadascuna de les zones anatòmiques, i després amb la descripció de les lesions elementals només els quedaria confirmar o descartar la malaltia que han estat observant.

Si no ho fem així, els metges no dermatòlegs necessitarien anys d’experiència per poder arribar a aquestes conclusions: si observo vermellesa a les galtes, cal que m’ensenyin que la rosàcia és molt més habitual que el lupus o una porfíria. I no he de demanar un estudi d’autoimmunitat o porfirines a tots els meus pacients afectes de cara vermella!

En ornitologia crec que el sistema també ha de ser modificat, en lloc de fer servir guies d’identificació d’aus, el més útil seria estudiar el comportament i la distribució de les aus. Unes guies que ens indicaran com actuen els ocells, en quins mesos, a quines zones, i de quina manera els podem observar. Si passegem per una roureda al mes de març, a 1.200 m d’altitud i un ocell surt de la branca d’un arbre i es col·loca en una altra branca, el més comú és que sigui un…

Aquí els deixo doncs les reflexions d’un dermatòleg amb certa experiència en la docència i d’un ornitòleg R1. Desitjo que els siguin útils o que els despertin una nova passió, tal com m’ha passat a mi!

Bibliografia

R. Jacques, A. Sabouraud
A manual of regional topographical dermatology
Marschall Ed, New York (1940) Google Scholar

L. Svensson
Guía de Aves: España, Europa y Región Mediterránea
Ed Omega, Estocolmo (2009) Google Scholar